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晋中·砥砺奋进的五年吕梁大同

吕梁市着力推动“三个转变”织密医保基金监管网

2022年11月28日 17:01:07 来源: 吕梁市医疗保障局

  为织密医保基金监管网,近年来,吕梁市医疗保障局(以下简称“吕梁市医保局”)坚持线上线下联动互补,事前事中事后兼顾,注重关口前移,着力推动“三个转变”,构筑起全链条、全领域、全过程、闭环式基金监管防线,医保基金系统性治理初步形成。

  完善基金监管体制,推动由“治标为主”向“标本兼治”转变

  为完善基金监管体制,吕梁市医保局打造“基金预算-运行分析-稽核审核-绩效评估”闭环式管理。

  加强基金预算和协议管理。该局对吕梁市13个县市区实行县级医疗集团总额预算打包付费,2022年共打包预算7.09亿元;统一全市定点医药机构医保服务协议范本,在定点机构推行守信承诺,2022年共签订各级各类定点机构1532个。

  建立基金运行分析制度。吕梁市医保局对次均费用、收支增减等重点指标进行监测,做到月分析、季研判。2022年,该局召开基金运行分析专题会4次,编制基金运行分析报告10期。截至10月底,全市城镇职工基本医保统筹基金可支付月数16个月,城乡居民基本医保基金可支付月数7.7个月,基金运行安全平稳。

  坚持基金稽核检查。通过常态化日常稽核审核、突击性飞行检查、大数据智能监控等,吕梁市医保局对定点医药机构协议履行、政策落实、疑点问题、违规线索等进行监督检查,实现日常稽核、自查自纠和抽查复核“三个全覆盖”。

  建立基金使用绩效评价体系。该局制定医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、大病保险商保公司绩效考评方案,将年末考核转变成全周期日常考核,考核结果与年终清算、保证金退还、协议续签等挂钩。

  打造智能监管平台,推动由“事后审核”向“事前事中”转变

  吕梁市医保局建设“一系统三平台”,即医疗保障智能监管子系统和医保药品鉴证核查平台、住院行为智能监控平台和三医联动协同发展平台,实现“事前、事中、事后”全流程、“定点医院、诊所、药店”全领域、“就医、住院、购药”全过程智能监管。

  依托医疗保障智能监管子系统,截至10月底,该局对99家医疗机构3874条违规单据进行审核,拒付32.50万元。

  自全市定点零售药店医保药品鉴证核查全覆盖以来,该局已对2566.43万余盒药品进行鉴证核查,查处涉嫌违规医保基金634.34万元。耗材鉴证核查平台正在建设中,将对药品(耗材)“进销存”数据进行监管。

  住院行为智能监控平台建成后,该局将实现对住院患者和医疗行为的真实性实时监控,截至目前,共监控住院患者共102422人次,发现疑点行为20028次。

  三医联动协同发展平台可开展门诊处方、住院费用人工智能审核和监控,将全市定点医药机构所有医保费用纳入管理。截至10月底,该平台对115家医院17.12万余份病历完成初审,发现涉嫌违规金额9065.75万元;审核1563家医药机构的699.40万余条处方,发现73.53万条异常处方并进行预警。

  构建综合监管体系,推动由“单打独斗”向“齐抓共管”转变

  吕梁市医保局建立吕梁市医保基金监管工作联席会议制度,由医保、卫生健康、市场监管、公安等16个部门组成,定期召开部门联席会议,强化部门协作,统筹协调工作,形成监管合力。

  同时,该局加大联合打击欺诈骗保行为,组织全覆盖检查。2022年以来,吕梁市医保局累计检查定点医药机构4550家,检查率100%,处理3784家,共追回医保资金843.9万元,行政罚款26.28万元;开展2021年度基金监管存量问题“清零行动”,追回医保资金1448.18万元。

  据了解,该局累计向公安机关移送案件5起,在部分县由纪委监委牵头开展医疗领域欺诈骗保专项整治,并聘请第三方机构开展飞行检查,追回医保资金1670.29万元。

  为充分发挥社会监督力量,吕梁市医保局出台《吕梁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,鼓励参保群众参与基金监督管理。市县两级聘请医保社会监督员,对基金管理使用进行监督。2022年以来,共公开曝光29件,对违规行为形成有效威慑。

  数据显示,自2019年以来,吕梁市医保局共追回医保资金1.41亿元,基金支出和次均费用连续2年下降。

[责任编辑: 王俊玲 ]
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