为织密医保基金监管网，近年来，吕梁市医疗保障局（以下简称“吕梁市医保局”）坚持线上线下联动互补，事前事中事后兼顾，注重关口前移，着力推动“三个转变”，构筑起全链条、全领域、全过程、闭环式基金监管防线，医保基金系统性治理初步形成。
完善基金监管体制，推动由“治标为主”向“标本兼治”转变
为完善基金监管体制，吕梁市医保局打造“基金预算-运行分析-稽核审核-绩效评估”闭环式管理。
加强基金预算和协议管理。该局对吕梁市13个县市区实行县级医疗集团总额预算打包付费，2022年共打包预算7.09亿元；统一全市定点医药机构医保服务协议范本，在定点机构推行守信承诺，2022年共签订各级各类定点机构1532个。
建立基金运行分析制度。吕梁市医保局对次均费用、收支增减等重点指标进行监测，做到月分析、季研判。2022年，该局召开基金运行分析专题会4次，编制基金运行分析报告10期。截至10月底，全市城镇职工基本医保统筹基金可支付月数16个月，城乡居民基本医保基金可支付月数7.7个月，基金运行安全平稳。
坚持基金稽核检查。通过常态化日常稽核审核、突击性飞行检查、大数据智能监控等，吕梁市医保局对定点医药机构协议履行、政策落实、疑点问题、违规线索等进行监督检查，实现日常稽核、自查自纠和抽查复核“三个全覆盖”。
建立基金使用绩效评价体系。该局制定医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、大病保险商保公司绩效考评方案，将年末考核转变成全周期日常考核，考核结果与年终清算、保证金退还、协议续签等挂钩。
打造智能监管平台，推动由“事后审核”向“事前事中”转变
吕梁市医保局建设“一系统三平台”，即医疗保障智能监管子系统和医保药品鉴证核查平台、住院行为智能监控平台和三医联动协同发展平台，实现“事前、事中、事后”全流程、“定点医院、诊所、药店”全领域、“就医、住院、购药”全过程智能监管。
依托医疗保障智能监管子系统，截至10月底，该局对99家医疗机构3874条违规单据进行审核，拒付32.50万元。
自全市定点零售药店医保药品鉴证核查全覆盖以来，该局已对2566.43万余盒药品进行鉴证核查，查处涉嫌违规医保基金634.34万元。耗材鉴证核查平台正在建设中，将对药品（耗材）“进销存”数据进行监管。
住院行为智能监控平台建成后，该局将实现对住院患者和医疗行为的真实性实时监控，截至目前，共监控住院患者共102422人次，发现疑点行为20028次。
三医联动协同发展平台可开展门诊处方、住院费用人工智能审核和监控，将全市定点医药机构所有医保费用纳入管理。截至10月底，该平台对115家医院17.12万余份病历完成初审，发现涉嫌违规金额9065.75万元；审核1563家医药机构的699.40万余条处方，发现73.53万条异常处方并进行预警。
构建综合监管体系，推动由“单打独斗”向“齐抓共管”转变
吕梁市医保局建立吕梁市医保基金监管工作联席会议制度，由医保、卫生健康、市场监管、公安等16个部门组成，定期召开部门联席会议，强化部门协作，统筹协调工作，形成监管合力。
同时，该局加大联合打击欺诈骗保行为，组织全覆盖检查。2022年以来，吕梁市医保局累计检查定点医药机构4550家，检查率100%，处理3784家，共追回医保资金843.9万元，行政罚款26.28万元；开展2021年度基金监管存量问题“清零行动”，追回医保资金1448.18万元。
据了解，该局累计向公安机关移送案件5起，在部分县由纪委监委牵头开展医疗领域欺诈骗保专项整治，并聘请第三方机构开展飞行检查，追回医保资金1670.29万元。
为充分发挥社会监督力量，吕梁市医保局出台《吕梁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，鼓励参保群众参与基金监督管理。市县两级聘请医保社会监督员，对基金管理使用进行监督。2022年以来，共公开曝光29件，对违规行为形成有效威慑。
数据显示，自2019年以来，吕梁市医保局共追回医保资金1.41亿元，基金支出和次均费用连续2年下降。
